Inscription Sports Vacances Semaine du 21 au 25 octobre 2024 ENFANT 1 Enfant 1 - Activité souhaitée * Select Tir à l’arc (réservé aux 8 – 11 ans ) Vélo Viet Quyen Thuat Ultimate Enfant 1 - Genre* F F M M Enfant 1 - Nom * Enfant 1 - Prénom * Enfant 1 - Date de Naissance * Enfant 1 - Age * Select 6 ans 7 ans 8 ans 9 ans 10 ans 11 ans Enfant 1 - Carte d'identité * Glisser-déposer des fichiers ici Parcourir les Fichiers Enfant 1 - Ecole fréquentée * Select Abbaye Pascal Ronsard Montaigne Fournier Victor Hugo La Bruyère Les Sablons Mandela Notre Dame Collège Jean Jaurès Collège Le Corbusier Collège Les Grands Champs Collège Notre Dame Autre Enfant 1 - Merci de préciser l'école fréquentée * Enfant 1 - Arrivée* Cerdan (8h30 - 10h) Cerdan (8h30 - 10h) Enfant 1 - Départ* Cerdan (16h30 - 18h15) Cerdan (16h30 - 18h15) Enfant 1 - Poids * Enfant 1 - Date de Validité du DT Polio * Enfant 1 - Hépatite B* OUI OUI NON NON Enfant 1 - Coqueluche* OUI OUI NON NON Enfant 1 - Rougeole / Rubéole / Oreillons* OUI OUI NON NON Enfant 1 - Allergies Asthme Asthme Médicament Médicament Alimentaire Alimentaire Autre Autre P.A.I (protocole à transmettre à SV) P.A.I (protocole à transmettre à SV) Enfant 1 - Difficultés de santé - Précautions à prendre : Enfant 1 - Nom du médecin traitant Enfant 1 - Téléphone du médecin traitant Enfant 1 - Le responsable légal de l'enfant déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du centre de loisir à prendre le cas échéant toutes mesures rendues nécessaires par l'etat de santé de l'enfant. (en particulier pour les enfants de 0 à 6 ans, en cas de fièvre supérieure à 38,5° à administrer 1 dose de paracétamol en fonction de son poids).* OUI OUI NON NON Enfant 1 - Le responsable légal de l'enfant autorise les prises de photos et vidéos à des fins pédagogiques ou d'information.* OUI OUI NON NON Enfant 1 - Le responsable légal de l'enfant autorise le transport vers les installations sportives de Poissy ou pour les sorties au programme de Sports Vacances.* OUI OUI NON NON Enfant 1 - Certificat médical de moins d'un an de non contre indication à la pratique de l'éducation physique et sportive * Glisser-déposer des fichiers ici Parcourir les Fichiers Enfant 1 - Photocopie des pages de vaccination du carnet de santé * Glisser-déposer des fichiers ici Parcourir les Fichiers Souhaitez-vous inscrire un 2ème enfant ? OUI OUI NON NON ENFANT 2 Enfant 2 - Activité souhaitée * Select Tir à l’arc (réservé aux 8 – 11 ans) Vélo Viet Quyen Thuat Ultimate Enfant 2 - Genre* F F M M Enfant 2 - Nom * Enfant 2 - Prénom * Enfant 2 - Date de Naissance * Enfant 2 - Age * Select 6 ans 7 ans 8 ans 9 ans 10 ans 11 ans Enfant 2 - Carte d'identité * Glisser-déposer des fichiers ici Parcourir les Fichiers Enfant 2 - Ecole fréquentée * Select Abbaye Pascal Ronsard Montaigne Fournier Victor Hugo La Bruyère Les Sablons Mandela Notre Dame Collège Jean Jaurès Collège Le Corbusier Collège Les Grands Champs Collège Notre Dame Autre Enfant 2 - Merci de préciser l'école fréquentée * Enfant 2 - Arrivée* Cerdan (8h30 - 10h) Cerdan (8h30 - 10h) Enfant 2 - Départ* Cerdan (16h30 - 18h15) Cerdan (16h30 - 18h15) Enfant 2 - Poids * Enfant 2 - Date de Validité du DT Polio * Enfant 2 - Hépatite B* OUI OUI NON NON Enfant 2 - Coqueluche* OUI OUI NON NON Enfant 2 - Rougeole / Rubéole / Oreillons* OUI OUI NON NON Enfant 2 - Allergies Asthme Asthme Médicament Médicament Alimentaire Alimentaire Autre Autre P.A.I (protocole à transmettre à SV) P.A.I (protocole à transmettre à SV) Enfant 2 - Difficultés de santé - Précautions à prendre Enfant 2 - Nom du médecin traitant Enfant 2 - Téléphone du médecin traitant Enfant 2 - Le responsable légal de l'enfant déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du centre de loisir à prendre le cas échéant toutes mesures rendues nécessaires par l'etat de santé de l'enfant. (en particulier pour les enfants de 0 à 6 ans, en cas de fièvre supérieure à 38,5° à administrer 1 dose de paracétamol en fonction de son poids).* OUI OUI NON NON Enfant 2 - Le responsable légal de l'enfant autorise les prises de photos et vidéos à des fins pédagogiques ou d'information.* OUI OUI NON NON Enfant 2 - Le responsable légal de l'enfant autorise le transport vers les installations sportives de Poissy ou pour les sorties au programme de Sports Vacances.* OUI OUI NON NON Enfant 2 - Certificat médical de moins d'un an de non contre indication à la pratique de l'éducation physique et sportive * Glisser-déposer des fichiers ici Parcourir les Fichiers Enfant 2 - Photocopie des pages de vaccination du carnet de santé * Glisser-déposer des fichiers ici Parcourir les Fichiers Souhaitez-vous inscrire un 3ème enfant ?* OUI OUI NON NON ENFANT 3 Enfant 3 - Activité souhaitée * Select Tir à l’arc (réservé aux 8 – 11 ans) Vélo Viet Quyen Thuat Ultimate Enfant 3 - Genre* F F M M Enfant 3 - Nom * Enfant 3 - Prénom * Enfant 3 - Date de Naissance * Enfant 3 - Age * Select 6 ans 7 ans 8 ans 9 ans 10 ans 11 ans Enfant 3 - Carte d'Identité * Glisser-déposer des fichiers ici Parcourir les Fichiers Enfant 3 - Ecole fréquentée * Select Abbaye Pascal Ronsard Montaigne Fournier Victor Hugo La Bruyère Les Sablons Mandela Notre Dame Collège Jean Jaurès Collège Le Corbusier Collège Les Grands Champs Collège Notre Dame Autre Enfant 3 - Merci de préciser l'école fréquentée Enfant 3 - Arrivée* Cerdan (8h30 - 10h) Cerdan (8h30 - 10h) Enfant 3 - Départ* Cerdan (16h30 - 18h15) Cerdan (16h30 - 18h15) Enfant 3 - Poids * Enfant 3 - Date de Validité du DT Polio * Enfant 3 - Hépatite B* OUI OUI NON NON Enfant 3 - Coqueluche* OUI OUI NON NON Enfant 3 - Rougeole / Rubéole / Oreillons* OUI OUI NON NON Enfant 3 - Allergies Asthme Asthme Médicament Médicament Alimentaire Alimentaire Autre Autre P.A.I (protocole à transmettre à SV) P.A.I (protocole à transmettre à SV) Enfant 3 - Difficultés de santé - Précautions à prendre : Enfant 3 - Nom du médecin traitant Enfant 3 - Téléphone du médecin traitant Enfant 3 - Le responsable légal de l'enfant déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du centre de loisir à prendre le cas échéant toutes mesures rendues nécessaires par l'etat de santé de l'enfant. (en particulier pour les enfants de 0 à 6 ans, en cas de fièvre supérieure à 38,5° à administrer 1 dose de paracétamol en fonction de son poids).* OUI OUI NON NON Enfant 3 - Le responsable légal de l'enfant autorise les prises de photos et vidéos à des fins pédagogiques ou d'information.* OUI OUI NON NON Enfant 3 - Le responsable légal de l'enfant autorise le transport vers les installations sportives de Poissy ou pour les sorties au programme de Sports Vacances.* OUI OUI NON NON Enfant 3 - Certificat médical de moins d'un an de non contre indication à la pratique de l'éducation physique et sportive * Glisser-déposer des fichiers ici Parcourir les Fichiers Enfant 3 - Photocopie des pages de vaccination du carnet de santé * Glisser-déposer des fichiers ici Parcourir les Fichiers Souhaitez-vous inscrire un 4ème enfant ?* OUI OUI NON NON ENFANT 4 Enfant 4 - Activité souhaitée * Select Tir à l’arc (réservé aux 8 – 11 ans) Vélo Viet Quyen Thuat Ultimate Enfant 4 - Genre* F F M M Enfant 4 - Nom * Enfant 4 - Prénom * Enfant 4 - Date de Naissance * Enfant 4 - Age * Select 6 ans 7 ans 8 ans 9 ans 10 ans 11 ans Enfant 4 - Carte d'identité * Glisser-déposer des fichiers ici Parcourir les Fichiers Enfant 4 - Ecole fréquentée * Select Abbaye Pascal Ronsard Montaigne Fournier Victor Hugo La Bruyère Les Sablons Mandela Notre Dame Collège Jean Jaurès Collège Le Corbusier Collège Les Grands Champs Collège Notre Dame Autre Enfant 4 - Merci de préciser l'école fréquentée * Enfant 4 - Arrivée* Cerdan (8h30 - 10h) Cerdan (8h30 - 10h) Enfant 4 - Trajet Retour* Cerdan (16h30 - 18h15) Cerdan (16h30 - 18h15) Enfant 4 - Poids * Enfant 4 - Date de Validité du DT Polio * Enfant 4 - Hépatite B* OUI OUI NON NON Enfant 4 - Coqueluche* OUI OUI NON NON Enfant 4 - Rougeole / Rubéole / Oreillons* OUI OUI NON NON Enfant 4 - Allergies Asthme Asthme Médicament Médicament Alimentaire Alimentaire Autre Autre P.A.I (protocole à transmettre à SV) P.A.I (protocole à transmettre à SV) Enfant 4 - Difficultés de santé - Précautions à prendre Enfant 4 - Nom du médecin traitant Enfant 4 - Téléphone du médecin traitant Enfant 4 - Le responsable légal de l'enfant déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du centre de loisir à prendre le cas échéant toutes mesures rendues nécessaires par l'etat de santé de l'enfant. (en particulier pour les enfants de 0 à 6 ans, en cas de fièvre supérieure à 38,5° à administrer 1 dose de paracétamol en fonction de son poids).* OUI OUI NON NON Enfant 4 - Le responsable légal de l'enfant autorise les prises de photos et vidéos à des fins pédagogiques ou d'information.* OUI OUI NON NON Enfant 4 - Le responsable légal de l'enfant autorise le transport vers les installations sportives de Poissy ou pour les sorties au programme de Sports Vacances.* OUI OUI NON NON Enfant 4 - Certificat médical de moins d'un an de non contre indication à la pratique de l'éducation physique et sportive * Glisser-déposer des fichiers ici Parcourir les Fichiers Enfant 4 - Photocopie des pages de vaccination du carnet de santé * Glisser-déposer des fichiers ici Parcourir les Fichiers Précédent Suivant REPRÉSENTANTS LÉGAUX Nom (R1) * Prénom (R1) * Téléphone Domicile (R1) Téléphone Portable (R1) * Email (R1) * Nom (R2) Prénom (R2) Téléphone Domicile (R2) Téléphone Portable (R2) Email (R2) Adresse de facturation * Ville * Code Postal * Nombre de personnes au foyer * Select 2 3 4 5 6 7 8 9 10 + de 10 Etes-vous affilié à la Mutuelle Agricole ?* OUI OUI NON NON Le règlement intérieur signé * Glisser-déposer des fichiers ici Parcourir les Fichiers Cliquer ICI pour télécharger le règlement intérieur Un justificatif de domicile de moins de 3 mois * Glisser-déposer des fichiers ici Parcourir les Fichiers Le dernier avis d'imposition du foyer (en cas d'avis d'imposition manquant, le tarif maximal sera appliqué) Glisser-déposer des fichiers ici Parcourir les Fichiers Attestation de paiement CAF Glisser-déposer des fichiers ici Parcourir les Fichiers Date * J'atteste sur l'honneur l'exactitude des informations rentrées. Dans le cadre de ses activités, la Ville de Poissy est amenée à collecter des données à caractère personnel. Le responsable du traitement de ces données est sa Maire Madame Sandrine Berno Dos Santos. Vos données personnelles sont recueillies via ce formulaire de contact par les agents de la Ville de Poissy dûment habilités. Elles sont nécessaires au traitement de votre demande et transmises aux services concernés. Elles seront conservées le temps du traitement. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 06 janvier 1978 modifiée, vous pouvez obtenir une copie de vos données et y accéder pour exercer vos droits de rectification, effacement, opposition, limitation de traitement et portabilité. Pour cela, contactez notre déléguée à la protection des données : par courriel sur dpo@ville-poissy.fr ou par voie postale à Hôtel de ville, Place de la République, 78300 Poissy. Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits sur vos données ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la Commission Nationale Informatique et Libertés (www.cnil.fr) * champ obligatoire Valider Précédent Suivant
