Inscription AIS ENFANT 1 Informations générales E1 - Année * Select 2014 (Pré-Club) 2015 (Pré-Club) 2016 (Pré-Club) 2017 (Initiation) 2018 (Initiation) E1 - Genre* F F M M E1 - Nom * E1 - Prénom * E1 - Date de Naissance * E1 - Age * Select 6 ans 7 ans 8 ans 9 ans 10 ans E1 - Carte d'identité ou livret de famille * Glisser-déposer des fichiers ici Parcourir les Fichiers E1 - Ecole fréquentée * Select Abbaye Pascal Ronsard Montaigne Fournier Victor Hugo La Bruyère Les Sablons Mandela Notre Dame Autre E1 - Merci de préciser l'école fréquentée * E1 - Adresse de facturation * E1 - Ville * E1 - Code Postal * Informations de santé E1 - Poids * E1 - Date de Validité du DT Polio * E1 - Hépatite B* OUI OUI NON NON E1 - Coqueluche* OUI OUI NON NON E1 - Rougeole / Rubéole / Oreillons* OUI OUI NON NON E1 - Allergies Asthme Asthme Médicament Médicament Alimentaire Alimentaire Autre Autre P.A.I (protocole à transmettre à SV) P.A.I (protocole à transmettre à SV) E1 - Difficultés de santé - Précautions à prendre : E1 - Nom du médecin traitant de l'enfant E1 - Téléphone du médecin traitant de l'enfant E1 - Le responsable légal de l'enfant déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du centre de loisir à prendre le cas échéant toutes mesures rendues nécessaires par l'etat de santé de l'enfant. (en particulier pour les enfants de 0 à 6 ans, en cas de fièvre supérieure à 38,5° à administrer 1 dose de paracétamol en fonction de son poids).* OUI OUI NON NON Options de fréquentation de l'AIS E1 - Arrivée* COSEC 8:00 - 9:00 COSEC 8:00 - 9:00 COSEC 9:00 - 9:30 SEUL ou ACCOMPAGNÉ COSEC 9:00 - 9:30 SEUL ou ACCOMPAGNÉ Car Avion 9:15 Car Avion 9:15 Car Montgolfière 9:15 Car Montgolfière 9:15 E1 - Arrêt Avion * Select Piscine de Saint-Exupéry Avenue de Pontoise Sainte Anne Péguy CEP E1 - Arrêt Montgolfière * Select La Source CDA La Coudraie Champ Gaillard Montaigne E1 - Départ* 12:00 - 12:30 Récup Parents 12:00 - 12:30 Récup Parents 12:00 - 12:30 Récup arrêt car "Avion" 12:00 - 12:30 Récup arrêt car "Avion" 12:00 - 12:30 Récup arrêt car "Montgolfière" 12:00 - 12:30 Récup arrêt car "Montgolfière" E1 - Départ arrêt Avion * Select Cimetière Square Jean Moulin Sainte Anne Rue du Stade Piscine de Saint Exupéry E1 - Départ arrêt Montgolfière * Select La Coudraie Champ-Gaillard Montaigne CDA Cimetière La Source E1 - Le responsable légal de l'enfant autorise les prises de photos et vidéos à des fins pédagogiques ou d'information.* OUI OUI NON NON E1 - Le responsable légal de l'enfant autorise le transport vers les installations sportives de Poissy ou pour les sorties au programme de l'AIS.* OUI OUI NON NON Pièces à fournir E1 - Un certificat médical de moins d'un an de non contre indication à la pratique de l'éducation physique et sportive * Glisser-déposer des fichiers ici Parcourir les Fichiers E1 - La photocopie des pages de vaccination du carnet de santé * Glisser-déposer des fichiers ici Parcourir les Fichiers E1 - Le règlement intérieur signé * Glisser-déposer des fichiers ici Parcourir les Fichiers Cliquez ICI pour télécharger le règlement intérieur Souhaitez-vous inscrire un 2ème enfant ?* OUI OUI NON NON ENFANT 2 Informations générales E2 - Année * Select 2014 (Pré-Club) 2015 (Pré-Club) 2016 (Pré-Club) 2017 (Initiation) 2018 (Initiation) E2 - Genre* F F M M E2 - Nom * E2 - Prénom * E2 - Date de Naissance * E2 - Age * Select 6 ans 7 ans 8 ans 9 ans 10 ans E2 - Carte d'identité ou livret de famille * Glisser-déposer des fichiers ici Parcourir les Fichiers E2 - Ecole fréquentée * Select Abbaye Pascal Ronsard Montaigne Fournier Victor Hugo La Bruyère Les Sablons Mandela Notre Dame Autre E2 - Merci de préciser l'école fréquentée * E2 - Adresse de facturation E2 - Ville E2 - Code Postal Informations de santé E2 - Poids * E2 - Date de Validité du DT Polio * E2 - Hépatite B* OUI OUI NON NON E2 - Coqueluche* OUI OUI NON NON E2 - Rougeole / Rubéole / Oreillons* OUI OUI NON NON E2 - Allergies Asthme Asthme Médicament Médicament Alimentaire Alimentaire Autre Autre P.A.I (protocole à transmettre à SV) P.A.I (protocole à transmettre à SV) E2 - Difficultés de santé - Précautions à prendre : E2 - Nom du médecin traitant de l'enfant E2 - Téléphone du médecin traitant de l'enfant E2 - Le responsable légal de l'enfant déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du centre de loisir à prendre le cas échéant toutes mesures rendues nécessaires par l'etat de santé de l'enfant. (en particulier pour les enfants de 0 à 6 ans, en cas de fièvre supérieure à 38,5° à administrer 1 dose de paracétamol en fonction de son poids).* OUI OUI NON NON Options de fréquentation de l'AIS E2 - Arrivée* COSEC 8:00 - 9:00 COSEC 8:00 - 9:00 COSEC 9:00 - 9:30 SEUL ou ACCOMPAGNÉ COSEC 9:00 - 9:30 SEUL ou ACCOMPAGNÉ Car Avion 9:15 Car Avion 9:15 Car Montgolfière 9:15 Car Montgolfière 9:15 E2 - Arrêt Avion * Select Piscine de Saint-Exupéry Avenue de Pontoise Sainte Anne Péguy CEP E2 - Arrêt Montgolfière * Select La Source CDA La Coudraie Champ Gaillard Montaigne E2 - Départ* 12:00 - 12:30 Récup Parents 12:00 - 12:30 Récup Parents 12:00 - 12:30 Récup arrêt car Avion 12:00 - 12:30 Récup arrêt car Avion 12:00 - 12:30 Récup arrêt car Montgolfière 12:00 - 12:30 Récup arrêt car Montgolfière E2 - Départ arrêt Avion * Select Cimetière Square Jean Moulin Sainte Anne Rue du Stade Piscine de Saint Exupéry E2 - Départ arrêt Montgolfière * Select La Coudraie Champ-Gaillard Montaigne CDA Cimetière La Source E2 - Le responsable légal de l'enfant autorise les prises de photos et vidéos à des fins pédagogiques ou d'information.* OUI OUI NON NON E2 - Le responsable légal de l'enfant autorise le transport vers les installations sportives de Poissy ou pour les sorties au programme de l'AIS.* OUI OUI NON NON Pièces à fournir E2 - Un certificat médical de moins d'un an de non contre indication à la pratique de l'éducation physique et sportive * Glisser-déposer des fichiers ici Parcourir les Fichiers E2 - La photocopie des pages de vaccination du carnet de santé * Glisser-déposer des fichiers ici Parcourir les Fichiers E2 - Le règlement intérieur signé * Glisser-déposer des fichiers ici Parcourir les Fichiers Cliquez ICI pour télécharger le règlement intérieur Souhaitez-vous inscrire un 3ème enfant ?* OUI OUI NON NON ENFANT 3 Informations générales E3 - Année * Select 2014 (Pré-Club) 2015 (Pré-Club) 2016 (Pré-Club) 2017 (Initiation) 2018 (Initiation) E3 - Genre* F F M M E3 - Nom * E3 - Prénom * E3 - Date de Naissance * E3 - Age * Select 6 ans 7 ans 8 ans 9 ans 10 ans E3 - Carte d'identité ou livret de famille * Glisser-déposer des fichiers ici Parcourir les Fichiers E3 - Ecole fréquentée * Select Abbaye Pascal Ronsard Montaigne Fournier Victor Hugo La Bruyère Les Sablons Mandela Notre Dame Autre E3 - Merci de préciser l'école fréquentée * E3 - Adresse de facturation E3 - Ville E3 - Code Postal Informations de santé E3 - Poids * E3 - Date de Validité du DT Polio * E3 - Hépatite B* OUI OUI NON NON E3 - Coqueluche* OUI OUI NON NON E3 - Rougeole / Rubéole / Oreillons* OUI OUI NON NON E3 - Allergies Asthme Asthme Médicament Médicament Alimentaire Alimentaire Autre Autre P.A.I (protocole à transmettre à SV) P.A.I (protocole à transmettre à SV) E3 - Difficultés de santé - Précautions à prendre : E3 - Nom du médecin traitant de l'enfant E3 - Téléphone du médecin traitant de l'enfant E3 - Le responsable légal de l'enfant déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du centre de loisir à prendre le cas échéant toutes mesures rendues nécessaires par l'etat de santé de l'enfant. (en particulier pour les enfants de 0 à 6 ans, en cas de fièvre supérieure à 38,5° à administrer 1 dose de paracétamol en fonction de son poids). * OUI OUI NON NON Options de fréquentation de l'AIS E3 - Arrivée* COSEC - 8:00 - 9:00 COSEC - 8:00 - 9:00 COSEC 9:00 - 9:30 SEUL ou ACCOMPAGNÉ COSEC 9:00 - 9:30 SEUL ou ACCOMPAGNÉ Car Avion 9:15 Car Avion 9:15 Car Montgolfière 9:15 Car Montgolfière 9:15 E3 - Arrêt Avion * Select Piscine de Saint-Exupéry Avenue de Pontoise Sainte Anne Péguy CEP E3 - Arrêt Montgolfière * Select La Source CDA La Coudraie Champ Gaillard Montaigne E3 - Départ* 12:00 - 12:30 Récup Parents 12:00 - 12:30 Récup Parents 12:00 - 12:30 Récup arrêt car Avion 12:00 - 12:30 Récup arrêt car Avion 12:00 - 12:30 Récup arrêt car Montgolfière 12:00 - 12:30 Récup arrêt car Montgolfière E3 - Départ arrêt Avion * Select Cimetière Square Jean Moulin Sainte Anne Rue du Stade Piscine de Saint Exupéry E3 - Départ arrêt Montgolfière * Select La Coudraie Champ-Gaillard Montaigne CDA Cimetière La Source E3 - Le responsable légal de l'enfant autorise les prises de photos et vidéos à des fins pédagogiques ou d'information.* OUI OUI NON NON E3 - Le responsable légal de l'enfant autorise le transport vers les installations sportives de Poissy ou pour les sorties au programme de l'AIS.* OUI OUI NON NON Pièces à fournir E3 - Un certificat médical de moins d'un an de non contre indication à la pratique de l'éducation physique et sportive * Glisser-déposer des fichiers ici Parcourir les Fichiers E3 - La photocopie des pages de vaccination du carnet de santé * Glisser-déposer des fichiers ici Parcourir les Fichiers E3 - Le règlement intérieur signé * Glisser-déposer des fichiers ici Parcourir les Fichiers Cliquez ICI pour télécharger le règlement intérieur Souhaitez-vous inscrire un 4ème enfant ?* OUI OUI NON NON ENFANT 4 Informations générales E4 - Année * Select 2014 (Pré-Club) 2015 (Pré-Club) 2016 (Pré-Club) 2017 (Initiation) 2018 (Initiation) E4 - Genre* F F M M E4 - Nom * E4 - Prénom * E4 - Date de Naissance * E4 - Age * Select 6 ans 7 ans 8 ans 9 ans 10 ans E4 - Carte d'identité ou livret de famille * Glisser-déposer des fichiers ici Parcourir les Fichiers E4 - Ecole fréquentée * Select Abbaye Pascal Ronsard Montaigne Fournier Victor Hugo La Bruyère Les Sablons Mandela Notre Dame Autre E4 - Merci de préciser l'école fréquentée * E4 - Adresse de facturation E4 - Ville E4 - Code Postal Informations de santé E4 - Poids * E4 - Date de Validité du DT Polio * E4 - Hépatite B* OUI OUI NON NON E4 - Coqueluche* OUI OUI NON NON E4 - Rougeole / Rubéole / Oreillons* OUI OUI NON NON E4 - Allergies Asthme Asthme Médicament Médicament Alimentaire Alimentaire Autre Autre P.A.I (protocole à transmettre à SV) P.A.I (protocole à transmettre à SV) E4 - Difficultés de santé - Précautions à prendre : E4 - Nom du médecin traitant de l'enfant E4 - Téléphone du médecin traitant de l'enfant E4 - Le responsable légal de l'enfant déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du centre de loisir à prendre le cas échéant toutes mesures rendues nécessaires par l'etat de santé de l'enfant. (en particulier pour les enfants de 0 à 6 ans, en cas de fièvre supérieure à 38,5° à administrer 1 dose de paracétamol en fonction de son poids).* OUI OUI NON NON Options de fréquentation de l'AIS E4 - Arrivée* COSEC 8:00 - 9:00 COSEC 8:00 - 9:00 COSEC 9:00 - 9:30 SEUL ou ACCOMPAGNÉ COSEC 9:00 - 9:30 SEUL ou ACCOMPAGNÉ Car Avion 9:15 Car Avion 9:15 Car Montgolfière 9:15 Car Montgolfière 9:15 E4 - Arrêt Avion * Select Piscine de Saint-Exupéry Avenue de Pontoise Sainte Anne Péguy CEP E4 - Arrêt Montgolfière * Select La Source CDA La Coudraie Champ Gaillard Montaigne E4 - Départ* 12:00 - 12:30 Récup Parents 12:00 - 12:30 Récup Parents 12:00 - 12:30 Récup arrêt car Avion 12:00 - 12:30 Récup arrêt car Avion 12:00 - 12:30 Récup arrêt car Montgolfière 12:00 - 12:30 Récup arrêt car Montgolfière E4 - Départ arrêt Avion * Select Cimetière Square Jean Moulin Sainte Anne Rue du Stade Piscine de Saint Exupéry E4 - Départ arrêt Montgolfière * Select La Coudraie Champ-Gaillard Montaigne CDA Cimetière La Source E4 - Le responsable légal de l'enfant autorise les prises de photos et vidéos à des fins pédagogiques ou d'information.* OUI OUI NON NON E4 - Le responsable légal de l'enfant autorise le transport vers les installations sportives de Poissy ou pour les sorties au programme de l'AIS.* OUI OUI NON NON Pièces à fournir E4 - Un certificat médical de moins d'un an de non contre indication à la pratique de l'éducation physique et sportive * Glisser-déposer des fichiers ici Parcourir les Fichiers E4 - La photocopie des pages de vaccination du carnet de santé * Glisser-déposer des fichiers ici Parcourir les Fichiers E4 - Le règlement intérieur signé * Glisser-déposer des fichiers ici Parcourir les Fichiers Cliquez ICI pour télécharger le règlement intérieur Précédent Suivant Représentants légaux Nom (R1) * Prénom (R1) * Téléphone Domicile (R1) Téléphone Portable (R1) * Email (R1) * Nom (R2) Prénom (R2) Téléphone Domicile (R2) Téléphone Portable (R2) Email (R2) Nombre de personnes au foyer * Select 2 3 4 5 6 7 8 9 10 + de 10 Etes-vous affilié à la Mutuelle Agricole ?* OUI OUI NON NON Pièces à fournir Un justificatif de domicile de moins de 3 mois * Glisser-déposer des fichiers ici Parcourir les Fichiers Le dernier avis d'imposition du foyer (en cas d'avis d'imposition manquant, le tarif maximal sera appliqué) Glisser-déposer des fichiers ici Parcourir les Fichiers Attestation de paiement CAF Glisser-déposer des fichiers ici Parcourir les Fichiers Date * J'atteste sur l'honneur l'exactitude des informations rentrées. Dans le cadre de ses activités, la Ville de Poissy est amenée à collecter des données à caractère personnel. Le responsable du traitement de ces données est sa Maire Madame Sandrine Berno Dos Santos. Vos données personnelles sont recueillies via ce formulaire de contact par les agents de la Ville de Poissy dûment habilités. Elles sont nécessaires au traitement de votre demande et transmises aux services concernés. Elles seront conservées le temps du traitement. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 06 janvier 1978 modifiée, vous pouvez obtenir une copie de vos données et y accéder pour exercer vos droits de rectification, effacement, opposition, limitation de traitement et portabilité. Pour cela, contactez notre déléguée à la protection des données : par courriel sur dpo@ville-poissy.fr ou par voie postale à Hôtel de ville, Place de la République, 78300 Poissy. Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits sur vos données ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la Commission Nationale Informatique et Libertés (www.cnil.fr) * champ obligatoire Valider Précédent Suivant
